1- Datos del responsable:

Nombres y apellidos: (*)

DNI: (*)

Parentesco: (*)
PadreMadreApoderado

Correo electrónico: (*)

2- Datos de la alumna:

Nombres y apellidos: (*)

Grado y sección: (*)
Secundaria 1ASecundaria 1BSecundaria 2ASecundaria 2BSecundaria 3ASecundaria 3BSecundaria 4ASecundaria 4BSecundaria 5ASecundaria 5B

Curso: Opcional(*)

Fecha del curso: (*)

Sustento de la justificación: (*)

Adjuntar archivo:

Formatos aceptados: jpg, jpeg, png, pdf

(*) Todos los campos son obligatorios.